腹腔鏡手術

腹腔鏡下手術とは

近年、医療技術の進歩はめざましく外科手術においても患者さんのquality of life(生活の質)を高める方法が開発されてきています.これまでの手術は大きく皮膚を切開し臓器を外部に露出させて行う開放手術が主流でした.このため手術後の痛みも強く,体の回復も遅くなっていました.また,大きな傷は美容上にも問題がありました.しかし,約20年前より患者さんが手術によって受ける侵襲をより少なくするために腹腔鏡という内視鏡による手術が開発されてきました.

腹腔鏡下手術では腹壁を大きく切開せずに,腹腔内(腹部の胃や腸が入っているスペース)に炭酸ガスを注入してふくらませることにより術者の視野と作業空間を確保します.術者の眼の代わりに腹腔鏡と呼ばれるカメラを挿入し,これがビデオモニターに接続されます.また,術者の手の代わりに鉗子(かんし)という柄の長い手術器具を腹部の小孔から挿入します.術者はビデオモニターに映る腹腔内の様子を見ながら鉗子を使って手術を行うことができます.(図1,2)腹腔鏡下手術は,1980年代後半に欧米で腹腔鏡下胆嚢摘出術が開発されてから急速に発達し,泌尿器科領域においても普及してきました.1996年に副腎腫瘍に対する腹腔鏡下副腎摘出術,萎縮腎など良性腎疾患に対する腹腔鏡下腎摘出術がまず保険適応となり、2002年に腎尿管悪性腫瘍に対しても保険適応が広がりました.また前立腺がんに対する腹腔鏡下前立腺全摘除術も2006年に施設認定の規制下に保険適応となりました。当院では2008年9月に施設基準の認定を受け(県下で2施設目)2010年12月現在約50例の腹腔鏡下前立腺全摘除術を行なっています。

図1と図2

(図1 図2)

腹腔鏡下手術の長所と短所

腹腔鏡下手術のもっとも大きなメリットは、内視鏡を利用した拡大視野で、対象となる臓器を見られることです。肉眼より大きく細かい部分までクリアに見えるのが特徴です。拡大した視野で精密な手術操作を行うことによって、出血量も開放手術に比べると少なくなります。そのほかにも、腹腔の中の奥深くまで容易に到達して、観察や手術操作ができること、手術室にいるすべてのスタッフが視覚的な情報を共有できることなどがあります。

患者さんにとってのメリットは、傷が小さいので術後の痛みが少なく、回復も速いため、退院から社会復帰までにかかる日数を短縮できます。治療後に残る傷も小さく、美容的観点からも優れています。

腹腔鏡下手術の短所は、触診などに手が使えないので、直接手で触った感覚を確認できないことです。鉗子操作には慣れが必要で、また鉗子や内視鏡を動かすことのできる角度が制限されるため、特に縫合や結紮(糸をしばること)が、直接手を使って行うより難しくなります。したがって、手術者は専門のトレーニングを十分行って、確実な技術を身につけることが求められます。従来の手術に比べて手術時間が長くなることもあり、大きな出血が起こった場合や癒着が強い場合などには、患者さんの安全を最優先して途中で開腹手術に切り替えることもあります。また腹腔を膨らませるために用いる炭酸ガスには止血効果がある反面、血液中の炭酸ガス濃度が増えて合併症を起こすことがあります。

当院における腹腔鏡下手術の実績

滋賀医科大学附属病院および提携病院では、以下のような疾患に対して腹腔鏡下手術を行っています。附属病院の泌尿器科では年間60例くらいの腹腔鏡下手術が行われています。(表1 手術件数)

臓器 術式 2008 2009 2010
副腎 腹腔鏡下副腎摘除術 6 9 5
体腔鏡下根治的腎摘除術 15 10 15
体腔鏡下腎部分切除術(hybrid) 1 6(4) 5(4)
後腹膜鏡下腎盂形成術 1 3 1
腎盂尿管 後腹膜鏡補助下腎尿管全摘除術 6 11 12
膀胱 ラパロ腎尿管膀胱全摘   1 2
前立腺 後腹膜鏡下根治的前立腺全摘除術 10 19 23
  その他ラパロ   1 4
         
  合計 50 64 71

腹腔鏡下腎摘除術

腎臓や腎盂、尿管などの悪性腫瘍の治療のため腎臓を全摘あるいは部分切除を行っています.また無機能腎や萎縮腎の摘出も腹腔鏡下手術で行っています。従来の腎臓摘出手術では、腹や側腹を20~30センチ切開しなければなりませんでしたが、カメラや鉗子を入れるための小さなポートと、切除した腎臓を体外に取り出すための5センチほどの手術創で摘出できるようになりました。(図3、4)

がんが小さくて7センチ以下の腎摘除の場合は、背中側から腎臓に到達する「後腹膜到達法」が、大きな腎がんには、消化器などの臓器を避けながら腎臓に到達する「経腹膜到達法」が選択されます。

腎臓を部分的に切除する手術は、片方の腎臓をすべて摘出する手術に比べると、手術操作が煩雑で時間もかかります。そこで、当院では、部分的に切除する場合は、腎機能を温存するために、砕いた氷や冷たい生理食塩水を注入する冷却法による手術を行っています。

図3と図4

(図3 図4)

腹腔鏡下副腎腫瘍摘除術

副腎は左右の腎臓の上に1つずつある小さな臓器で、種々のホルモンを分泌しています。この副腎に腫瘍ができると、ホルモンが過剰に分泌されて高血圧や肥満などさまざまな症状があらわれます。従来の開放手術では腎摘除術と同様、腹部を20~30センチ切開して摘出していましたが、腹腔鏡下手術では腹腔鏡と鉗子を入れる3~4カ所の小さな手術創で手術を行うことができます。ほとんどの患者さんは翌日から歩いたり、軽い食事をとったりすることができます。特に問題がなければ術後1週間ほどで退院できます。当院では、副腎腫瘍摘除術については「経腹膜到達法」で行っています。

その他の腹腔鏡下手術

そのほかにも、腹腔鏡下腎盂形成術や腹腔鏡補助下精巣固定術を行っています。

前立腺がんの治療について

前立腺は男性だけにある生殖器官で、膀胱のすぐ下にあって尿道を取り囲んでいます。前立腺がんはアメリカでは男性にもっとも多いがんで、近年、日本でも急増しています。高齢化が進んだことや食生活の欧米化のほか、検査の普及で早期に発見されるケースが増えていることも一因です。主な治療法に手術、放射線治療、ホルモン療法があり、がんの進行度や年齢などを考慮して治療法を選択します。手術の対象になるのは、限局がん(がんが前立腺内部にとどまっている)で、一般に手術に耐える体力のある75歳以下の患者さんです。

腹腔鏡による前立腺がん手術の歴史は浅く、日本では2006年に保健適応になったばかりですが、その技術の進歩には目をみはるものがあります。当院では、2008年に施設基準認定を取得して、一旦中断していた腹腔鏡下前立腺全摘除術を再開してからは積極的に腹腔鏡による治療に取り組み、2010年12月現在で約50例実施しています。県内で施設基準を取得しているのは本学と、大津市民病院の2施設です。

従来の開放手術では下腹部を20-25センチほど切開して前立腺と精嚢を摘出しましたが、腹腔鏡下手術では5カ所のポートから器具を入れて、前立腺と精嚢を摘出した後、膀胱と尿道をつなげます。(図5、6) 前立腺がんの手術後は、開放手術の場合は、術後約2週間カテーテルを尿道に入れておく必要がありましたが、腹腔鏡下手術では術後1週間ほどでカテーテルを抜くことができます。

手術に伴う合併症として、尿失禁や性機能障害(勃起不全)があります。合併症が起こる割合については、開放手術も腹腔鏡下手術も大差ありません。

図5と図6

(図5 図6)

安全に手術を行うための取り組み

腹腔鏡下手術は開放手術に比べて事故が起こりやすいといったイメージを持たれることが多いようですが、経験を積んだ術者やスタッフによって適切に行われるなら、開放手術と比較して決してリスクが高いわけではありません。当院では、安全に行うために、泌尿器腹腔鏡技術認定医の資格を持つ専門医がチームを組み、麻酔科や輸血科との連携を強化して、出血などに対応しています。そして、必要だと判断した場合にはすぐに開腹手術に切り替えることになっています。手術前に患者さんの自己血を採血しておくことになっていますが、実際に使われるのは2割程度で、最近の30例ほどはまったく輸血を行っていません。これまでに出血や癒着などにより途中で開腹手術に切り替えたケースは初期の腎・副腎手術の数例のみで、いずれの患者さんも術後順調に回復されています。腹腔鏡下前立腺全摘除術では開腹手術への移行はありません。メリット、デメリット、合併症などについてしっかり説明を行って、患者さんが納得して治療法を選択されるようにしています。

当院の泌尿器科では、4名(関連病院で+2名)が日本泌尿器科学会と日本Endourology&ESWL学会による泌尿器腹腔鏡技術認定医の資格を取得しています。腹腔鏡下手術では、手術機器の扱いなどに術者の習熟度が問われますが、適切なトレーニングを行うことで確実に手術手技を身に付けることができます。動かす方向などに制限はあるものの、手術操作が単純であるため、標準化しやすく、その結果、若手医師を指導しやすいという利点もあります。

滋賀医科大学では、ドライボックスやスキルスラボ、腹腔鏡下手術のDVDなどを使って、医局員や研修医の訓練を行っています。拡大視野のモニターの中での手の動かし方や、腹腔鏡手術の縫合、運針を繰り返し練習して、腹腔鏡手術手技の感覚をつかんでいきます。

実際に手術を行って経験を積み重ねることで、本学でも手術に要する時間が短縮され、出血量も減少してきました。今後、さらに多くの腹腔鏡下手術を実施することで、より安全で患者さんの体への負担が少ない治療を実現し、また質の高い専門医の育成にもつながるものと考えています。